クライエント中心の作業療法の効果はあるのか？

またまた布団からiPhoneで投稿です。tomori です。

先日、興味深い、最新の論文を紹介してもらいました。

MS患者さんにおけるクライエント中心療法の効果におけるクラスター型RCT: 良いプロセス、乏しいアウトカム

という何ともパッチワークのようなタイトルなんですが、結論は、MS患者さんに対するクライエント中心の作業療法より、通常の作業療法のほうがsecondary outcome で有意に効果があったけど、プロセスの評価ではクライエント中心のほうが効果があった、という、まぁ仮説から言えばネガティブな内容です。

クラスターではありますが、対象人数もそこそこだし、統制もわりとされてるので、まぁそれなりに信頼できる結果かもしれません。

ここでのクライエント中心とは、abstractには書かれてませんが、カナダのモデルが採用され、CPPFやCMCEに基づいてるようです。オランダでの研究ですが。

特に参考になるのがプロセス評価ですね。the quality of care through the patient’s eyes (Quote-EEE) という評価法を使って、各介入プロセスを評価してます。結局RCTでは差があるのか無いのかしかわかんないので、こういうデザインで、何が効いてるのか調べていく必要があると思います。もちろん後ろ向きでもいいと思います。

さて、この結果をどう解釈するか、なんですが、まぁプロセスは良くてアウトカムはダメやとなると、何を測ってるのかのアウトカム妥当性と、アウトカムと介入との一貫性に問題があるかもですね。例えば英語の勉強して試験は国語だった、という感じかな。

あとは、クライエント中心が万能ではないということ。場合によってはセラピスト主導のパターナリズムも必要だし、クライエントが意思決定にどのくらい参加したがっているか、作業療法をちゃんと知ってやってみようという気になってるか、にもよって採用する意思決定モデルは変わってきます。その辺の曖昧さがRCTで検証できるものなのか、難しいところですね。

もう少し読み込まないといけないのですが、いずれにせよ、結論で言われてるように、クライエント中心については再考すべき、という主張は納得できます。色々考えさせられる、興味深い論文です。



A cluster randomised controlled trial on the efficacy of client-centred occupational therapy in multiple sclerosis: good process, poor outcome

Isaline C. J. M. Eyssen et al

Disability and Rehabilitation
Vol. 0: 1-11
DOI: 10.3109/09638288.2012.748845

Abstract
Purpose: To assess the efficacy of client-centred occupational therapy (OT) according to a client-centred process framework, as compared to usual care OT, in patients with multiple sclerosis (MS). Method: A multicentre cluster randomised controlled trial with the institution (i.e. hospital or rehabilitation centre) as the unit of randomisation was performed. A total of 269 outpatients with MS, 13 hospitals and rehabilitation centres and 29 occupational therapists participated. Primary outcomes included measures of disability, participation and autonomy. Secondary outcomes included fatigue, generic health-related quality of life, quality and evaluation of therapy, therapy compliance and therapy frequency. Measurements were taken at baseline, four months and at eight months follow-up. Results: Primary outcome measures did not show significant differences between the two interventions. Secondary outcomes revealed significant differences in favour of the usual care OT on fatigue (physical scale and total scale) and health-related quality of life (bodily pain and vitality) at four months. After eight months only significant differences on mental health were found. Process outcomes (i.e. the information scale of therapy quality and the client-centredness of the organisation) were in favour of the client-centred intervention. Conclusion: Because the client-centred intervention resulted in no effects on the primary outcomes and small but negative effects on the secondary functional outcomes, we should seriously reconsider the application of client-centred practice.


Implications for Rehabilitation

An increasing number of interventions claim to incorporate client-centred practice. Client-centred practice is associated with improved satisfaction but the effects on functional health-related outcomes have not been fully evaluated.

The findings of this study show that the process outcomes of therapy were in favour of the client-centred intervention, but no effects were found on the primary outcomes and negative effects on the secondary functional health outcomes.

It is suggested that the implementation of client-centred practice should be adjusted in order to achieve optimal health outcomes.