2013年6月30日日曜日

大阪学会、二日目~(^^)

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寝返りもできない五ヶ月の三女が初めておまるでウンコしたー!とカミさんが興奮し、朝イチでメールくれました。tomoriです。我が家はなぜかトイレトレーニングに命賭けてます(笑)学会なので見れなくて残念です、

さて二日目です。朝の8時から日本臨床作業療法学会の理事会です。僕の手書きの議題書を見ながら(笑)、まずは2014.3.22〜23に開催される学術大会の話でした。

まず設立者の澤田会長の学会長講演です。ネタを今からたくさん仕込んでいるそうです。次に演題ですが、学術的な発表はもちろん、どうやって作業に焦点を当てた実践をやれるようになったのか、という裏側のドロドロリアルな話も皆でシェアできるような内容も含めたいね、という事になりました。そしてワークショップは、茅ヶ崎の藤本さんに、いつもされてるトップダウン的な内容をお願いしました。最後にシンポジウムは、1980年に話題になった、作業療法の核を問う、です。理事の皆で登壇し(会長のこだわり)、臨床、研究、教育、政策の4つの側面から核について提言させていただき、会場皆で、ディスカッション出来ればと思っています。大枠はこんな感じです。

その後、ポスターを貼りに貼り、手のシンポジウムを少し聴講。11時から1〜2つmtg。二日連続同じカレーをランチに食べました。

13時から共同演者のポスター発表の引率をしました。ビデオ撮影でのAMPS評価はRCTにつかえるか?というものでした。ビデオでの評価は基本ダメですが、ビデオだと盲検化が簡単にできるから、という理由です。認定評価者10人くらいにとってもらい、結果は、だいたい1ロジットぐらいの幅でバラツキがありました。RCTで使えるか、という仮説にはNOとしました。しかし演者は2年目の元ゼミ生でしたが、沢山の質問にちゃんと応答してて、たくましいものでした。

夕方のADOC-Sの発表に控え、軽く打合せを行いました。ちなみにちびっ子OTさんは前日興奮して眠れず、会場に向かう朝にいよいよ今日発表出来るのかと少し泣いたそうです(笑)どんだけーと思いますが、彼女が苦労して歩んで来た道を知ってると納得出来るような気がします。

そんなこともあり、15:40からの発表ですが、15:20からスタンバイしました。それが発表前なのにえらい混雑してきて、ちびっ子OTさんと僕では対応できなくなってきたとき、一緒にADOC-Sを開発した元ゼミ生が来たので、何も言わずにiPadとAndroidを渡し、五名でデモをしました。ポスター渋滞も慣れたもので(笑)、デモは任せて僕は交通整理をしていました。ホントうちのゼミ生は、何も教えてないのにいつも素晴らしい働きをしてくれます。とは言えかなりバタバタでしたので、見にこられた方にご無礼があったかもしれません。申し訳ございませんでした。




そこでスゴイ話なんですが、聞きに来られた方がシクシク泣き始めました。どうしたかというと担当事例の相談をしていたらしく、ちびっ子OTさんが「じゃADOC-Sで目標決めてみましょうか」という提案で、3分で一緒に作った計画に感極まったそうです。そうです。ADOC-Sは個別支援計画書を短時間でサクサク、なおかつ障害ではなく活動に焦点を当てた濃い内容で作るためのツールです。今まで見えずにずっと苦しんでた子供の将来が、たった三分で見えるようになるということをちびっ子OTさんが実証してくれました。この日のために、仲間と一緒に頑張った二年間を思い出し、僕もちょっと感動…   気づけば17時…

あとさっきサラッと言いましたが、ADOC-SはiPad、iPhone、Androidで使えるマルチデバイス対応です~!ADOCもそうなるの?という質問が多かったですが、検討中です。

とりあえずホテルに戻り、いよいよ年に一度のイベント。ADOC projectの打ち上げです!四年ぶりにビールを飲むというちびっ子さんの乾杯の挨拶でスタート!毎年、初めて会う人も多いけど、いつも同窓会みたいに盛り上がります(笑)沢山の仲間と、全くふざけた話、作業療法の未来、結婚話、教育、しまいにMRCPやTMSの話しまで(笑)

そしてなぜか日頃の感謝をという事で、シャンパンを頂きました(涙)ちびっ子さんは飲み会で泣くかどうか賭けようぜーと話してましたが、僕が泣いてしまいました。ご挨拶として、仕事が増え、お付き合いが増え、いろいろ忙しくなってきているけど、僕はいつも、ここにいる仲間のことを思い、仲間と向き合い、仲間のために仕事をして行きたいとお伝えしました。名前の通り、僕は本当に幸せものです。ありがとうございました。

二次会は、僕の「治す」という概念をガラッと変えてくれた竹林さんの挨拶でスタート!彼とはホント旧友のようです(笑)。だんだんみんな酔っ払ってきたので、0時でお開き。三次会のラーメンは、はぐれてしまったので帰りました。

長くなった… 他にも沢山の事がありましたが、iPhoneで書いてるのでここまでヽ(´o`;

今年も良い学会でした。これまで自分が発表する事に精一杯だった気がしますが、今年は、仲間が主体的に行動し、有機的に連携し、その姿を本当に嬉しく思いました。僕たちは、いつまでも素直なOTバカでいようね。ちょっと泣きそうなので風呂に入ってきます。


最後まで読んで下さりありがとうございました。






2013年6月29日土曜日

大阪学会、一日目の報告。

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ひとりだけ一次会で帰りましたが、また寝ながら歩いてて、何かの壁に思いっきりぶつかりました。@御堂筋のtomoriです。命さながらホテルに到着しました。卒業生との二次会行けずにごめんなさい。でもみんなのことは大好きです。

さて、OT全国学会で大阪に来ています。たくさんの仲間と今後のOTについて語り合う刺激的な日々です。

今日のポスター発表ではADOC関連で並べて頂きました。そしてたくさんの方にきて頂きました。ありがとうございます。

特に嬉しかったのが、仲間にたくさんの質問があったことです。また発表時間以外にも、オーディエンスの方が仲間のポスターをじっと見たり、写真をとってたりしているのを遠目でみて、実はひとり恍惚感に浸ってました(笑)

僕が発表した内容は、ADOCは馴染みのある作業を一つ選ぶという使い方において、MMSE8点がカットオフになります、というものでした。120名ほどのデータを集めてますが、実際どうやって介入するとかは話せません(笑)。

でも、そこをいつもたくさんの臨床の仲間が事例報告で補ってくれます。結局、マスのデータからは実際の内容は見えてこないんですね。なので事例報告は貴重です。事例をちゃんと突き詰めて検討すれば、わかる事はたくさんあります。特にOTには事例報告は大切だと思っています。

そしてどんなにエビデンスレベルの高い研究も、個々は事例です。臨床家は事例をしっかりと診る。僕ら研究職はそのデータを集める。という役割分担を今年も出来たかなと思います。


あと今日は侍OTさん編集の事例本について、医学書院さんと打合せもしました。うちらがなぜ事例本を書くのか…

それは、みんなが楽しくOTをできるようになるためです。

てか、うちらの全ての仕事はその理由です(笑)。そこはいつでも仲間で共有しているし、事例本に関しても、うちららしく常に読者目線で物事を考えています。どうすれば、分かりやすく、見やすくなるかを追求しています。

たとえば、一頁2400文字を2200にするか、2000にするか、2000にすると見やすいけど事例報告として伝えたいことが伝わらなくならないか?じゃ試しに2200と2000で書いてみて比べてみようかとか… A4もありなのか、コメントをつけるか、フルカラーにするか、コラムを入れるか…などなど、気づいたら1時間が過ぎでました。

また〆切前にも関わらず、多く分担執筆の先生方から原稿が届いているようです。ありがとうございます。プロジェクト全体としては概ね順調のようです。

発表はいいから事例本はいつ出るんか?という質問も頂きました(笑)  予定では、夏に編集協力者で原稿を査読させて頂き、秋に著者校正、めっちゃ順調にいって年内リリース、遅くとも年度内リリースの予定です。多分後者かな(笑)


さて、今日は二日目。ADOC for school の初お披露目です。ADOCを超えるものにしたいという思いで、仲間と二年間開発してきました。うちは子ども見てないよーという方も多いと思いますが、ADOCからの進化ぶりを見るだけでもきっと楽しいと思いますので、ぜひ遊びにいらしてくださいね。


最後まで読んでいただき、ありがとうございました。

2013年6月27日木曜日

tomori lab 文献抄読会(4) 作業療法士はCLを意思決定に巻き込んだと思っていても,CLはそう思っていません.

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院生のohnoです.今日は以下の論文を読みました.

Maitra KK, Erway F : Perception of client-centered practice in occupational therapists and their clients. The American journal of occupational therapy, 60(3): 298-310. 2006.

作業療法士とクライエントのクライエント中心の実践における認識

【ABSTRACT】
目的:本研究の目的は,クライエントと作業療法士それぞれのクライエント中心の実践(client-centered practice)のプロセスにおける参加(involvement)について比較検討することである.
方法:成年期/老年期の施設に従事する作業療法士11名とクライエント30名を対象に,クライエント中心の実践について,特に目標設定のプロセスに関する認識について半構成的な面接を行った.記述的な統計値をデータ項目として分析した.また,長期介護施設もしくはリハビリテーション施設,病院(外来患者),病院(入院患者),老人ホームの4種の施設に分けて,クライエントと作業療法士のクライエント中心の実践のプロセスにおける考えの違いを明らかにするために一元配置分散分析を行った.
結果:本研究に参加した作業療法士は,作業療法サービスを提供する際のクライエント中心の実践の原則を有していた.一方で,クライエントはクライエント中心の実践についての,積極的に参加者としての役割を認識している者もいれば,参加に対して消極的な役割であると認識している者もおり,異なる認識が混在していた.同質と考えられる類似した質問に対する返答から,作業療法士とクライエントの間に認識の違いが存在していることが分かった.施設の種別が,(a)治療的目標の選択,(b)クライエントが設定した目標の推奨,(c)目標設定の過程におけるクライエントの認識の重要度,(d)目標設定の過程におけるクライエントの参加的な役割に関する教育,という治療過程における4つの項目において有意に影響している.
結論:作業療法士とクライエントの間に,クライエント中心の実践における認識に関するギャップが存在することが推察された.結果から得られた知見として,作業療法士によってクライエントが治療過程に取り組むための希望を引き出すための系統的な方略の開発が,クライエント中心の実践において作業療法士とクライエントがそれぞれの役割を遂行するための効果的な介入であると思われる.

〜論文の概要〜

 クライエント中心の実践(client-centered practice)は,クライエントを作業療法の中心に据えて展開され,先行研究によるとクライエントの満足度を向上させ,機能的な改善を促進し,リハビリテーション施設への入院期間の減少させるなどの利点があるとされている.また,クライエント中心の実践を成功させるためには,クライエントが目標設定のプロセスに参加するための希望や能力を有していることと,作業療法士が目標設定のプロセスにクライエントを巻き込むための動機や能力を有していることが必要であると報告されている.そこで,Maitraらはクライエント中心の実践に関する作業療法士とクライエントそれぞれの認識について調査することで,両者のギャップの存在を明らかにすることを目的として,クライエント中心の実践を行っている作業療法士と,その作業療法を実際に受けているクライエントに対してそれぞれ半構成的な面接を実施した.面接時の設問内容はNorthenらの先行研究を参考に,「属性」,「目標設定への参加」,「作業療法およびクライエント中心の実践に関する知識」の3つの観点を聞き出すことを目的とした内容で構成され,クライエントと作業療法士にそれぞれ20問ずつ用意された.
 面接の結果,作業療法士とクライエントでそれぞれ違った傾向が現れた.作業療法士全員が「クライエントに作業療法に関する説明を実施したか?」という問いに「はい」と答えている一方で,クライエントは「作業療法士から作業療法に関する説明を受けたか?」という問いに対して「はい」と答えたクライエントは60%程度だった.また,11人中10人の作業療法士が目標設定についてクライエントと話し合いをしたとしているが,自身の目標について十分に説明できるクライエントは30人中13人にとどまった.このような作業療法士とクライエントの間のギャップが生じる要因として,作業療法士が目標設定と治療計画を同一のプロセスとして認識している一方で,クライエントは目標設定と治療計画を異なるプロセスとして認識していることが考えられる.そのため,クライエントの作業療法への参加を促進し,クライエントとの意見交換を容易にするための方略を成立させるべきであるとしている.そして,その方略としてOccupational Performance History Interview (OPHI)のようなクライエント中心の実践に基づいた,系統的な方略の使用を推奨している.
(Maitraらは,施設の種別についても論じているが,今回は割愛させていただく.)


〜私見〜

近年のトップダウンアプローチへの関心の高まりに応じるように,作業療法においても「クライエントとの協働」が重要視されるようになってきた.しかし,Maitraらの報告から,作業療法士とクライエントの認識にはギャップが存在していることが分かった.ここで注目すべき点は,研究に参加した作業療法士のほぼ全員が「作業療法の役割を説明した」,「目標設定に参加することについてクライエントを指導した」,「クライエントが目標設定に参加した」などの設問に対して「Yes」と回答している点である.もちろんクライエント自身の作業療法に望む価値観の違いにもよるが,作業療法士が十分に説明を行い,クライエントの参加を促すことができたと認識していても,実際にクライエントの認識とはギャップが存在していたのである.つまり,「クライエントとの協働」を目指しているのであれば,クライエントを適切に作業療法に巻き込むことが出来ているのか,専門職としての自己満足だけで終始していないか,ということを十分に考慮しながら取り組んでいく必要があると考えられる.

Maitraらはギャップの解消のために系統的な方略(systematic strategy)の利用を推奨しているように,「クライエントとの協働」を重視するのであるならば,面接のための時間を設けたうえで,クライエントに応じて面接用のツールを使用することが望ましいと思われる(やっぱADOCって必要なんだなと思いました).

我々も,約100名の作業療法士を対象に作業療法実践内容に関するアンケート調査を行った.回答者の59.4%がトップダウンアプローチを実践しているとしていたが,面接に関しては全体の73.3%が「普段の会話で行っている」と回答した.次いで「面接のみの時間を設定(9.9%)」,「面接のみの時間を設定し,ツールを利用している(9.9%)」,「面接困難(6.9%)」となっていた.トップダウンアプローチにおいて,クライエントの大切な作業の特定や作業療法目標の設定は,その後の作業療法の成否を左右する非常に重要な段階であるが,多くのセラピストが面接のための時間を設けずに,目標設定を行っていることが分かった.

Maitraらの結果,および我々のアンケート調査から,わが国でもクライエントとセラピストの間には,それ相当のギャップが存在している可能性が高いと推察される.しかし,まだ検証はされていないので,今後研究が必要であると思われる.

最後まで読んでいただきありがとうございました.




Maitra KK, Erway F : Perception of client-centered practice in occupational therapists and their clients. The American journal of occupational therapy, 60(3): 298-310. 2006.

OBJECTIVE: The purpose of this study was to comparatively analyze the perceptions of clients and occupational therapists regarding their involvement in the process of client-centered practice.
METHOD: Participants (11 occupational therapists, 30 clients) in adult/geriatric health care facilities were each engaged in a semistructured interview to determine their perceptions of client-centered practice, specifically in the goal-setting process. Descriptive statistics were used to analyze the item data.
In addition, one-way analysis of variance was computed to identify the differences of opinions in clients and occupational therapists on the process of client-centered practice in four facilities: long-term-care or rehabilitation, hospital outpatient, hospital inpatient, and nursing homes.
RESULTS: The occupational therapists in this study indicated use of the principles of client-centered practice in their delivery of occupational therapy services. Their clients, however, displayed mixed perceptions about their role as active participants in client-centered practice and all responded in the negative when asked if they were aware of the approach.
 Perceptual differences existed between the occupational therapists and their clients in relation to the use of client-centered practice, because their responses to similar questions varied.
 Last, type of facility significantly influenced clients’ knowledge of certain aspects of their treatment processes in the following four areas: (a) treatment goal selection, (b) encouragement provided in setting clients’ goals, (c) clients’ perception of the importance in the goal-setting process, and (d) education of clients about their participatory role in the goal-setting process.
CONCLUSION: Results suggest that a perceptual gap exists between occupational therapists and their clients in relation to their stated use of and participation in client-centered practice. In light of the results, development of a systematic strategy by occupational therapists to elicit the roles that their clients desire to play in the therapeutic process may be an effective intervention to ensure that occupational therapists and their clients are able to fulfill their roles in client-centered practice.

2013年6月21日金曜日

ゲリラ講演会 in 福島→ with 竹林

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鎌倉本を読み,鎌倉先生が毎日夜中まで仕事していたと書かれていて,僕も頑張って頑張って頑張って職場で仕事してみたけども,20:00がマジ限界でした(笑) tomori です.だっていつもは寝てる時間やもん... 

さて,かの世界のTakebayashiさんがFBに書いていますが,7月12日,福島の侍さんの病院で,僕ら二人でゲリラチャリティー講演会をさせていただくことになりました.ちなみに,翌日に山形で講演なんですが(笑),ついでに福島遊びにいこうかなぁと侍さんと話してて,どうも竹林さんも秋田らしい,という話しから,アンタも研究打合せも含めて福島寄ってけ,というノリで速攻で決まりました(笑).

その時のDMを公開すると...

tomori→7月の秋田の前後で,福島復興支援で竹林さん,齋藤さん,僕でなんかできる?って話しているけど...

takebayashi→いーよっ(笑 もとわと言えば、齋藤さんに僕から持ちかけた話しやしっ(笑 7月はいまんとこ5日福岡 7日大阪 13-14日秋田(講演は13日で終了)って感じになってるよー(笑 楽しみにしてるわっ!!

というノリで決まりました(笑) 彼は本当に道理が分かっている人間だと思います.兵庫の震災の時に,自分の家もヤバいのに,いてもたってもいられなくなって,チャリでトイレットペーパーを持って行ったという逸話も聞きました.ホントいつも尊敬しています.



実は,僕も侍さんのとこでお話させていただくのは3回目なんです.でも毎回のことながら,こっちが人間の力強さというものを学ばせて頂いています.→福島に行ってきました
とかく小規模ですが,僕らにできることを,僕らにしかできないことをやってこようと思います.ちなみに僕が「作業療法の機能訓練」について30分,その後竹林さんが90分話す予定です.竹林さんは作業療法のことは分からないそうなので,僕が先に少し説明します(笑)

では僕らのハーモニー,いや漫談,いや講演会にご参加ください.

最後まで読んでいただきありがとうございました.

2013年6月13日木曜日

ADOCを韓国語に対応させました.

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カミさんが,「何も仕事せずに(三女を)見ていたい〜」とつぶやいたら,長女が「じゃパパになればいいじゃ〜ん」って.彼女の中で仕事していない人の代名詞になっていました.tomoriです.

さて,ADOCを韓国語に対応させました.確かに僕は何も実働していません(笑) 翻訳は日本に留学経験がある李さんを中心とした韓国OTの皆さまにお願いしました.プログラミングはいつものとおりレキサスさんへ... この場を借りて感謝申し上げます,




これでADOCは日本語,英語,韓国語に対応しています.もちろん言語のみで,イラストや項目は日本文化がベースとなっています.写真もおもいっきり囲碁のイラストやし(笑)

いうまでもなく,ADOCはイラストと項目がポイントです.今のADOCが,そのまま海外でも使いやすいツールになるとは思っていませんが,海外では多国籍のクライエントにも対応しなければいけないと思うので,ADOCのコンセプトは結構使えると思うんですよね.この辺の対応をどうするかも考えていきたいです.

8月に韓国に行けることになったので,まずは他国にADOCのイラストと項目を対応させるためのモデルとして,お隣りの韓国からやってみようと思っています.

ADOCのバージョンアップはこちらから


最後まで読んでいただきありがとうございました.

以下,書いてある通りには実行出来ていませんが,海外の方とどうやって仕事をすればよいか,具体的に書いてある本です.特に「プロジェクト単位で仕事をする」という点において,勉強になりました.

2013年6月9日日曜日

大阪学会で会いましょう.

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焼き立てのタコ焼きに果敢に挑み,口唇部2度熱傷のtomori です.
大阪学会では気をつけようと思います.どなたか美味しいたこ焼きやさんを紹介してください.






さて,その大阪学会ですが,今年も嬉しいことがあります.
CD-ROMで,演題名→ADOC を検索したところ9演題ありました.
演題名には無いのですが,ADOCを使った演題があと4つあって,全部で13演題です.
そんなことより断然嬉しいのは,そのなかで僕の名前が無い演題が5つあるということです.



もちろん演者は知ってる方もいますが,それでも僕が知らないところで発信されているということは,ADOCを皆さまで育ててもらってるんだなぁと,しみじみ感じます.

松本で開催された訪問リハ学会でも,ADOCの演題もあったとか... 

いつも言ってますが,僕は産みの親ですが,育てることができません.2011年の七夕にリリースしてからまだ3年です.こんな使い方あるぜ〜とか,こんな人に有効だった〜とか,ここはダメやけどこうすれば回避できるなぁ〜とか,皆さまで「使いやすいツール」に育てていただければと思います.



最後まで読んで下さりありがとうございました.




2013年6月2日日曜日

意味のある作業にADLは含まれないと思っていませんか?

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先日の誕生日.家族から「今日は何でもやりたいことやっていいよ」と言われ,「特に無い」と,とてもADOCの開発者とは思えない返事を言い放った,あまのじゃくの tomoriです.やらなければいけないことはメモしないと忘れるくらい沢山あって,10秒以内に出てくるのに,やりたいことは促されても出てこないとか... 人生とても虚しく感じました.

さて,今日は意味のある作業について書いてしまいやす.意味が含まれているのが作業なので,意味がある作業って言葉はあまり好きではないのですが,それはさておき...

今流行りと言われる「意味のある作業」や「作業に焦点を当てた実践」.そこで使われる「作業」って,園芸とか,釣りとか,外食とか,そんな余暇活動をイメージしがちですがそれはちょっと違うと思います.
まずWFOTの「作業療法におけるクライエント中心」では,「作業療法の目的について,個人的にしたいと思う作業,する必要がある作業,社会的に文化的にすることを期待されている作業に参加することを,クライエントができるようになることである」と定義されています.これよく見てください.3つのうち2つは,本人の希望ではなく,周りから求められるような作業ですよね.

じゃ作業とは何か,ということですが,基本的に,セルフケア,生産活動(仕事や学業),レジャーです.侍さん力作のCMOPの図を見てください.黄色が作業ですが,丸いですよね.丸みにも意味があります.カナダのモデルでは,この3つの「バランス」が重視されています.セルフケア,仕事,レジャー,どれも大切で,いずれかに偏ってはいけないということなんです.



急性期の作業療法士と話す機会がよくあるのですが,皆さん「最近,肩身が狭い気がするんだよね」と言います.「意味のある作業」とか「作業に焦点を当てた実践」とか,GOGO計画での地域推進とか聞くと,うちら急性期はね〜みたいな.それっておそらくこういうイメージだと思うんです.クライエントの重要度を重視した場合.

これは半分正解で,半分不正解だと思っています.僕は,今のsituationで価値のある作業も,十分に「意味のある作業」だし,その作業ができるように支援するのが「作業に焦点を当てた実践」だと思います.

何がいいたいのか.本人がやりたい作業だけが「意味のある作業」ではないし,本人がやりたい作業だけをできるようにすることだけが,「作業に焦点を当てた実践」ではないということです.もちろん本人の希望は最大限尊重する.これは希望というより,もはや夢だなぁと思うことも一旦も受け止めます.でも,いくら本人が希望するからといって,いま必要なセルフケアをそっちのけで余暇活動ができればいいってもんじゃないですよ〜ってことです.それは専門職の放棄だと思います.

僕らの ADOC では Shared decision-making(SDM)を重視しています.クライエントも専門職も,同じ立場で,パートナーとして,意見し合う関係です.その関係性を作りつつ,目標とする作業を重要度と緊急度のマトリクスで整理することをオススメします.


重要度と緊急度のマトリクスで整理することで,全体のつながりが可視化できます.今は歯磨きやトイレの練習をするけども,ゆくゆくは調理,水泳,外食に関する練習もしましょうねと.もちろん,外食できなくても病院のフロアでいいから友達と談笑したいということで,外食の緊急度を高くして,先にやっちゃうことも可能です.

とかく作業の全体を見た上で,今なにするか考えることが大切です.下図のようになると,ADLができることが最終目的になってしまいます.


歯磨きやトイレができるようになることが人生やリハの最終目標なんて,チョー淋しすぎませんか? 今取り組まないにしても,本人にとって重要な作業,叶えたい生活へ向かっているという感覚を持ってもらうことが重要だと思います.

それをふまえた上で,も一回言いますが,本人がやりたい作業だけが「意味のある作業」ではないし,本人がやりたい作業だけをできるようにすることだけが,「作業に焦点を当てた実践」ではないということです.



最後まで読んでくださいありがとうございます.




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