tomori lab 文献抄読会(2) 作業療法のこれまでとこれから

料理男子 ohnoです．今回は，日本の作業療法がどのような変遷を辿って現在に至り，そして今後はどのような方向性で展開すべきかについて，以下の書籍および論文から得られた知見を参考に私見を書かせて頂きたいと思います．

1. 作業療法の歴史を分析する意義

作業療法士であれば誰もが「作業とは？作業療法とは？」という疑問を抱くことがあるであろう．鎌倉は「作業療法とは何かを考えるときには，まずそのルーツを知ることから始めるのが正当だと思う．…（中略）社会変動の大波を受けてあちらに揺れ，こちらに揺れを繰り返してきた作業療法の歴史は，ひとつの職業のありようがどんなに多く時代に影響されるものかを教えてくれた．…（中略）過去から教訓を読みとって現在に生かすというのも，思考の鍛錬のひとつの形だと思う．何かがいまここに存在しているのには，必ずわけがある．」と述べている．歴史を読み解くことは，様々な時代背景の中で作業療法の特性や期待されてきた役割についての認識を深めていくことでもある．今後の日本の作業療法の在り方について考えていくために，先人達がいかにして作業療法に携わってきたかを以下に記していく．

2. 歴史分析

野藤は，Kielhofner & Burkeが用いたパラダイム論に沿って作業療法の歴史的変遷の分析を行っている（図参照）．

3. ~1960年代：前パラダイム

　日本における作業療法は，精神科領域，結核患者，肢体不自由児などに対して，医師がそれまでの医療とは少し異なる形で先駆け的に行われていた．精神科医の呉秀三は，それまでの隔離，監置，拘束を一掃して，欧州滞在期間に学んだ作業療法を行った．呉は「作業をよく行えないことが精神の不均衡をきたし，作業をよく行うことが病気を駆逐し，病者の心と体を鍛え，心身のよき循環を生む」と考えていた．彼は，裁縫，洗濯，わら工作などの屋内作業や，土木工事，農業，畜産などの屋外作業，さらには特殊作業として事務補助，医務補助，炊事人補助など，その時代の一般市民が行っていたであろう作業を治療的に用いていた．こられの作業には，補食（おやつ）や賃金などの報酬を伴っていた．

　結核はストレプトマイシンなどによる化学療法が開始されるまで，安静と栄養の他に治療法のない疾患とされていた．医師である野村実は自身の結核闘病体験から，療養早期から作業を開始することを推奨しており，「作業」とは生活に生きる喜びを与え，生命の意味を味わうために必要不可欠なものとしている．また，結核患者に対する作業療法は，その目的が病理的治癒にとどまらず，社会的治癒に置かれていたことが特徴と言えるだろう．そのため，療養者の生活史，価値，興味を重要視され，読書，書道，農耕，園芸などの経済力を取り戻して社会復帰するための収入につながる作業が用いられることもあった．

　また”肢体不自由児療育の父”と呼ばれる高木憲次は，肢体不自由児のための医療，教育，職能の三位一体を理想に掲げ，1942年に整肢療護園を設立した．整肢療護園では，①医療，②教育と生活指導，③生活指導と更生指導，④職能指導，⑤職業指導が段階的に実施された．特に，⑤職業指導を行うことが望ましいと考えられ，その前段階である④職能指導では，職業修得に必要な機能の獲得を目的に，運筆，運針，木工道具の操作などの作業が用いられていた．

　これらの取り組みに共通して言えることは，精神疾患患者，結核患者，肢体不自由児などの慢性疾患患者に対して向けられていた偏見や蔑視に異議を唱え，彼らを機能的に快復させることだけでなく，人として生きていくための力を引き出し，生を楽しむことを教えることを目的とした人道主義的な概念が強く感じられることである．

　

4. 1970年代：還元論パラダイム

　大戦後，作業療法の対象に傷痍軍人などの身体障害者が加わることとなった．そして，欧米のリハビリテーション医学を視察した医師らによって，身体障害リハビリテーションの重要性が日本各地へと伝えられていった．当時のアメリカは，医学モデルによる還元主義的な作業療法が全盛であり，日本の作業療法にも大きな影響を与えた．作業療法士たちの関心の中心は，神経筋促通手技，ボバース法，感覚統合療法などのファシリテーションテクニックにあり，機能障害を解決することで日常生活の再建ができると考えられていた．

　また，1974年，社会保険診療報酬点数表の中に初めて，作業療法士が関与するものが採用され，作業療法が医療の一部であることが法的に認められた．一方，1975年，日本精神神経学会は作業療法の点数化に反対した．以下，総会の決議の全文．

「今日の我が国の精神病院の医療状況は、強制的拘禁状況への傾きが強い。その中で入院患者の人権を擁護することは、緊急の課題として登場している。作業は、入院患者の生活の一部であるとはいえ、上述の現在的状況の許で、これを療法として位置付けることは、この課題とりわけ患者の生活及び労働に関する諸権利の擁護に鋭く対立するものである。この意味において、今回『作業療法』点数化に反対する」．

これは，生活療法全盛であった精神医療全体の異議申し立てと連動しているとの意見もあるが，いずれにせよ生活療法との違いを求められるかたちで，精神科作業療法は他職種から自らの立ち位置を大きく揺さぶられたのは事実である．

5. 1980年代：危機・葛藤

　1980年代は，老人保健法（1982年制定）や精神保健法（1987年制定）などの保健福祉施策の影響を受けて，医療の現場に加えて，保健福祉領域へと作業療法の活動場面が広がっていった．また，高齢社会の到来が作業療法の需要を高め，養成校が徐々に設立された．

　需要が高まっていく一方，作業療法士の中で専門性について葛藤が生まれ始めた．これは，作業療法の対象に脳血管疾患のように完全な機能回復が望み得ない患者が増加したことや，作業療法士が治療的手段として用いる作業の治療的意義を，科学的に他職種に説明できないことなどが要因として挙げられている．

　1986年に開催された第20回日本作業療法学会では，「作業療法・その核を問う」というテーマでシンポジウムが行われている．鎌倉は当時の状況を，「作業療法の世界では，脳卒中患者や脳性麻痺の子どもに対して，理学療法士と同じような徒手的運動療法にたくさんの時間を費やすセラピストが多くみられるようになった．まったく同じとはいわないまでも，運動療法において促すのと同じ運動を”物の移動”という課題に置き換えて行うことが作業療法だと考える者はさらに多くなった．…（中略）約20年の経験を積み重ねて，日本の作業療法士たちも，本当にこのままでよいのか．と自分に問うようになっていた．」と述べている．1970年代，80年代とも作業療法の核は揺さぶられているが，前者は他職種からの批判によるもので，後者は自らの葛藤によるものであることが大きな違いである．

　

6. 1990年代：生活・地域・QOLパラダイム

　1990年代になると，地域リハビリテーションという言葉が生まれ，また一般的にQOL（Quality of Life，生活の質）が問われる時代となってきた．欧米では，1980年後半から1990年代にかけて，A Model of Human Occupation（人間作業モデル），Occupation Science（作業科学），Canadian Model of Occupation Performance（カナダ作業遂行モデル）が発表された．これらの学問をもとに，COPMなどのツールが開発され，海外では「作業」への関心が高まっていた．なかでも，Clarkらは在宅高齢者に対して作業科学をベースにした介入戦略を開発し，大規模なRCTにてその効果を実証しており，現在でも作業療法のランドマーク研究となっている．

　鎌倉は「1990年代は，『医学モデル』から『作業行動学モデル』へという，作業療法モデルの転換がはっきりと口に出されるようになった時代として記憶されると思う」と述べている．しかしこれは海外の作業療法に関して言及したものであると推察される．確かに海外では作業療法士自らが様々な学問を設立し，そして主張をしていくことでパラダイムシフトが起き始めたが，日本の一般的な臨床現場においては，1980年代の延長として医学モデルが優勢であった．

7. 2000年代~：原点回帰

　2000年初頭，従来の国際障害分類(ICIDH）が国際生活機能分類（ICF）と改定されたことにより，障害から健康に焦点が当てられるようになってきた．それに加え，上記の1900年代に海外で開発された学問やツールが日本語に翻訳され，実際の臨床現場において使われるようになった．その一方で，臨床介入ではエビデンス（科学的根拠）が求められるようになり，未だ臨床介入試験が少ない作業療法においては，少しの混乱が見られるようになった．

　また診療報酬制度においては，様々な変化があった．まず2000年には介護保険制度が施行．地域のおける福祉サービスの民営化が始まり，地域で勤務する作業療法士の数も増加した．また医療においても，2002年に診療報酬に初めてメスが入り，単位制が導入された．これにより早期リハ，個別療法（マンツーマン）が重視されるようになった．くわえて，回復期リハ病棟も新設され，訓練室のみならず病棟などの実生活場面での訓練が推奨されるようになった．

　2010年代になると，日本作業療法士協会が「人は作業をすることで元気になれる」をキャッチフレーズに，生活行為向上マネジメントを推奨するようになった．2011年，日本作業療法学会では大会テーマに「意味のある作業の実現」が掲げられ，作業を重視する風潮が少しずつ浸透してきた．

8. 今後の日本型作業療法の展望

 　歴史的変遷の中で，作業療法の先人たちが医療という枠組みのなかで，いかに苦心して作業療法を育ててきたかが感じられた．1960年代には，医師がそれまでの医療とは少し違う側面，すなわち人道的な支援に着目する形で作業療法を土台を創り，1966年には作業療法士という国家資格を誕生させた．しかし1970年代に入り，還元論や日本精神神経学会など周囲のあおりを受けるかたちで医療としての立場を強めなければいけなかった．作業療法では，1980年代から今日まで，「作業とは何か？専門性とは何か？」と，もう30年も自分たちの仕事の意義を問い続けている．本来，このような状況下では専門性をより研ぎ澄まし，自他ともに分かりやすくしていく必要があるだろう．しかし現在では（専門作業療法士を見れば分かるように）職域拡大のため専門性が逆に多様化し，ますます自分たちの専門性は何だ？状況に陥っている．

　一方，海外の作業療法では1980年代から作業療法独自の学問やツールを開発し，それを醸成させ，人道主義とは言わないにせよ，再び従来の作業療法が行っていた「作業」に焦点を当て，それが自分たちの専門だとアピールしつつある．日本も2000年あたりから海外で開発された学問やツールが翻訳され，最近では臨床での認知度（使用度は少し別）はかなり広まってきた．しかし医療をベースにした環境下でなかなか実践が困難であるという声もまだまだまだまだ多い...

　そこで，これからどうすれば良いのかという問いが生じるのだが，個人的には病院を出て地域に出るとか，医療ではなく保健福祉にいくとかじゃなく，医療の中に位置づけられている作業療法をポジティブに捉えていくことにあると感じている．現在，日本では作業療法士の6~7割が医療機関に従事している（2010年度作業療法白書，日本作業療法士協会）．これは，日本独自の社会保障制度の発展であろう．東も機関誌作業療法（Vol.31 No.2 2012）の巻頭言にて「日本の作業療法の現状を前向きに肯定した上で，諸外国で実践されている作業療法の良い部分を積極的に取り入れた『日本型作業療法』を定義，構築していくことではないだろうか」と提案している．

　課題はあるにせよ，現在日本の社会保障制度は均一性，アクセスの良さ，選択肢の多さなど，バランスの良さで世界一と言われている．日本では医療の中に作業療法が位置づけられていることを嘆くこともあるかもしれないが，視点を変えれば世界一の医療が土台にあるわけで，海外の学問やツールを日本の医療で醸成させ，上手く活かした形で世界へアピールすることも可能であろう．例えば，GOGO計画では地域作業療法が重視されているが，医療資源やマンパワーが未だ乏しい地域のフィールドよりも，医療資源やマンパワーが比較的充実している病院での作業療法を充実させることができれば，地域作業療法への波及効果も大きいと思われる．

　これまで，日本の作業療法は欧米の作業療法，医師や社会制度による大きな影響を受け，揺さぶられ，成長を続けてきた．今後は，医療との調和をはかりつつ，日本独自の作業療法を醸成させていく必要があると思われる．

9. 引用文献

鎌倉矩子; 山根寬; 二木淑子. 作業療法の世界: 作業療法を知りたい・考えたい人のために. 三輪書店, 2004.

野藤弘幸. 日本における作業療法の歴史的分析-身体障害領域を中心に. 作業行動研究, 2003, 7: 6-16.

クリエイティブな仕事を続けるためには...

僕の中の金持ちの定義は，髭剃りの刃を週に1度くらい替えれる人です．tomoriです．そもそもカミソリが本体の倍くらいする売り方ってどうよ？ 最近はプリンターなんかもそうだけど，なんかちょっとカッコ悪い気がする．

さて，我が家にはテレビないんですが，SNSみていると面白そうなものはわかります．
昨日はNHKスーパープレゼンテーションで面白かったと言われていたTEDの　エリザベス・ギルバート "創造性をはぐくむには"　をWebで見ました．20分くらいあるんですが，クリエイティブなお仕事をされている方にはオススメです．

作家さんのように，creativityで全て仕事しているわけではないので，そこまでプレッシャーはないのだけれども，この動画のジーニアスが降りてくるときの感覚的な話や，不安になって朝からジンを飲みたくなる話など（笑），とても共感できました．

僕もADOCを思いつこうとしたとき，つまりジーニアスが自分の身体を通り抜けていこうとしたとき，僕は寝てたんだけど，紙とペンを取りに行って，布団の中でガーっと書いた記憶があります．その紙は入試の試験監督の紙でした（笑）それ以降は，ボスや仲間と何度も話し合い，荒削りなアイデアをカタチにしていきました．そのプロセスにおいても，あのインターフェイスがふと頭の中に降りてきたのです．原案を書いたのは，ものの数分です．本当に，何かが通り抜けていくという感覚ですね．なので僕はいつも紙とペンを持ち歩いています．

どうやってADOCを作ったのですが？ とかたまに聞かれるんですが，僕もよくわかりません．少なくとも，ものすごく努力をしたわけではありません．むしろその時，同時に動物実験で学位論文や論文を書いてて，そっちはピロリ菌に侵されるくらい努力していました（笑）．なので，ADOCはどうやって作ったかという質問には，偶然の産物です，とお答えしていました．

で，第２弾といえば，いま創っている ADOC for schoolです．やはり2回目ということもあり，僕も多少なりにプレッシャーを感じました．そういうときに人はどうするか．ちょっと知識がつくと沢山機能を付けたがるんですね（笑）．定食屋の大盛りみたいな（笑）　そうして複雑なものができあがるんです．僕も紙の上では作りました．それから，ゼミ生などと何度も話し合い，その会話の中で出てきたアイデアをベースに，一人で考え，最初100%くらいあった機能を，本当に必要なもの40〜50%くらいにしていきました．ちょうど大吟醸くらいですか（笑）　その時，今回はジーニアスが見守ってちょくちょく来てくれた感じで，時間をかけて少しずつ熟成していきました．時間があったのでよかったです．

今はそのアイデアをエンジニアさんに依頼してプログラムする段階なんですが，そこでも専門的な意見を伺いながら，より使いやすいものになるようにしています．ADOCとはちょっと違う仕組みになりそうです．今の予定では，OT学会にデモ版はもって行けると思いますので，ぜひ遊びにきてください．

そして，並行して，今は第3弾の構想を練っています．これは実在するジーニアスこと竹林さんと一緒に作っています（笑）．少しネタをばらすとすると，去年から ADOC for hand を作っています．彼にはコンタクト取れるのですが，多忙なため逃げていきます．ちなみに先週は連絡こねーなーと思っていたら夢の国まで逃げていたようです（笑）その尻尾をエイッと捕まえて，早口コメントをどうにか紙とペンに落とし込んでいる状況です（笑）．ADOC for handには，まだ実在しないジーニアスは降りてきていないのですが，このTEDをみて，少し肩の荷が降りました．いつかまたジーニアスは降りてくるだろうし，降りてこなくても，一応実存するほうのジーニアスとできることはやった僕のせいではないと思うようにしよう...　

さて4時半か．ぼちぼちジーニアスが降りてきやすい時間なので，くるか来ないかわかりませんが，お迎えの準備だけはします．

最後まで読んでいただきありがとうございました．


以下，ADOC for school で機能を減らしたときに読んだオススメの本です．



これが無ければ，for school は重っ苦しいアプリになっていたかもしれません．プロジェクトを動かすときに大事なことが書かれています．本自体は分厚くて，もっとシンプルに書けよって突っ込みたくなる本ですが（笑）


目次は以下の通り．

第01章 Think Brutal 容赦なく伝える
第02章 Think Small 少人数で取り組む
第03章 Think Minimal ミニマルに徹する
第04章 Think Motion 動かし続ける
第05章 Think Iconic イメージを利用する
第06章 Think Phrasal フレーズを決める
第07章 Think Casual カジュアルに話し合う
第08章 Think Human 人間を中心にする
第09章 Think Skeptic 不可能 を疑う
第10章 Think War 戦いを挑む

tomori lab 文献抄読会(1) 作業中心？作業に焦点？作業を基盤？

料理男子のohnoです．今年度より大学院生としてtomori labにお世話になっており，ゼミで学んだことを不定期ですが発信させていただくことになりました．まだまだ未熟者ですので，ご意見，ご指摘など頂戴できればありがたく思います．
※一応，最終的にUPする内容は，僕 tomoriが確認/修正しています．

先週読んだ文献は以下です．

Fisher, A. G. (2013). Occupation-centred, occupation-based, occupation-focused: Same, same or different? Scandinavian journal of occupational therapy, (October 2012), 1–12. 

Fisherは，作業療法士が自身の専門性や独自性に迷う原因の一つとして，専門用語が統一されないまま誤用されていることを挙げている．そこで，一般的に同義語として使用されることが多い，occupation-centred；作業中心，occupation-based：作業を基盤とした，occupation-focused：作業に焦点を当てた，以上の3つの用語について説明している．

1. occupation-centred

• 専門職としての概念の中心に作業を据えることであり，作業療法の核となる考え方．
• 作業的観点を持つことで，その他の科学やモデルの知識や技術を作業に関連づけて使用することが可能となる．
• occupation-based, occupation-focusedは，この作業を中心とした概念のもとに実践される．

2. occupation-based

• 実際に意味のある作業に従事しながら評価および介入を行うこと．
• 作業を中心とした観点により，その作業が持つ意味性を重視した評価および介入が可能となる．これは，他職種の専門性では真似することができない作業療法士の独自の専門性だと言える．

3. occupation-focused

• クライエントが現在直ちに取り組むべき作業に焦点をあてた評価および介入を行うこと．
• 焦点を当てるべき作業は，”根幹に近い（proximal）”，”直ちに（immediate）”という点が重視され，将来的に起こりうるものや，作業遂行技能を向上させるための心身機能などの因子は含まれない．

また，これと同様，作業療法において用いられる作業は，a. 目的としての作業（occupation-as-end）と，b. 手段としての作業（occupation-as-means）に分類されることがあり，本論文においても注釈にてその説明が記されている．Tromblyが治療メカニズムとして作業の目的性と意味性を論じた講演を，吉川ひろみ先生が翻訳した論文を引用しながら，それぞれの分類について概説する．

引用：吉川ひろみ. "学びたい世界の作業療法 Catherine A." Trombly Occupation: Purposefulness and meaningfulness as therapeutic mechanisms 作業: 治療メカニズムとしての目的性と意味性. 作業療法ジャーナル 38 (2004): 144-147.


目的としての作業（occupation-as-end）

• 作業を学習すべき目標とする考え方．
• 作業遂行を概念化した「作業機能モデル」において，生活役割（life roles），課題（tasks），活動（activities）に相当することから，クライエントにとって意味のある作業に焦点を当てた実践であるoccupation-focusedと混同されることがある．

occupation-focusedとの相違点

• occupation-focusedにおいて重視される”直ちに（immediate）”，”根幹に近い（proximal）”という概念以外の介入も含まれるということ
• occupation-as-endは介入のみであるのに対して，occupation-focusedには評価および介入のいずれの行程も含まれる．

手段としての作業（occupation-as-means）

• 作業を変化を起こす媒体とする考え方．
• 作業を能力や身体構造を変化させる治療媒体として用いる考え方が，作業を実践的に用いることを重視したoccupation-basedと混同されることがある．

occupation-basedとの相違点

• occupation-as-meansには，作業遂行を行うための準備段階（超音波などの治療機器の使用，ストレッチなどの身体機能面への準備的介入）も含まれる．
• occupation-as-meansは介入のみであるのに対して，occupation-basedには評価および介入のいずれの行程も含まれる．

さらにFisherは，介入過程におけるoccupation-based, occupation-focusedのそれぞれの適用について，作業を中心とした介入モデルとして近年関心を集めている作業療法介入プロセスモデル（以下，OTIPM）を紹介している．

OTIPMは，①評価および目標設定，②介入，③再評価の3つの行程に分類される．

①評価および目標設定
評価および目標設定では，クライエントと作業療法士が治療上の協働関係を構築することと同時に，面接を通してクライエントから作業遂行に関する文脈を収集することが重要となる．面接そのものは作業に焦点を当てた（occupation-focused）評価であるが，あくまで実際に作業に取り組んではいないため，作業を基盤とした（occupation-based）評価とは言えない．面接を通してクライエントと作業療法士は作業を特定することが可能となり，作業が持つ強みや問題点が明らかにとなり，優先順位をつけることができる．次に，特定した作業をクライエントが実践している場面の観察を行い，課題と作業パフォーマンスの分析を行う．観察評価ではクライエントが重要であると判断した作業を用いた評価であり（occupation-focused），なおかつクライエントが実際に作業に従事している場面（occupation-based）の評価であると言える．occupation-centredという観点では，この段階でクライエントが作業に関連しない目標を強く希望された場合，作業療法士とクライエントは治療上の信頼や協働関係を再構築させる必要がある．観察によって得られた結果から，作業遂行を阻害している要因を明らかにし，治療的介入の方略を決定する．

②介入
 OTIPMにおける②介入には代償モデル（compensatory），教育モデル（educational），習得モデル（acquisitional），回復モデル（restorative）の4つがある．これらのモデルはそれぞれが単独で使用されることもあれば，複合的に用いられることもある．

代償モデルとは，環境調整や自助具の導入などの適応作業を利用することで作業の可能化を図る介入のことを指す．作業そのものに焦点を当てた（occupation-focused）介入であるが，作業に対する直接的な介入ではないため，作業を基盤とした（occupation-based）介入とはなりにくい．しかし，適応作業を通してクライエントの作業への従事を促進することが出来れば，代償モデルであっても作業を基盤とした介入ともなり得る．

教育モデルとは，セミナーやワークショップ，生活指導などを意味しており，作業に焦点を当てた（occupation-focused）介入となる．しかし，参加者が自身の作業に関して熱心に教育を受けていたとしても，実践的に作業に取り組んでいる訳ではないため，作業を基盤とした（occupation-based）介入とはならない．

習得モデルは，特定した作業に実践的に取り組みながら，作業技能の獲得と発達を図るモデルである．そのため，習得モデルは本質的に作業を基盤とした（occupation-based）でありながら，作業に焦点を当てた（occupation-focused）介入であると言える．

回復モデルは作業を通して心身機能の回復や発達を促進するモデルを意味する．回復モデルでは作業を通して心身機能に焦点を当てているため，必然的に作業に従事することとなるが，（occupation-based），クライエントによって特定された作業に焦点を当てた（occupation-focused）介入方法とは言えない．

 ③再評価
作業遂行と満足度の再評価が行われる．


以下，私見です．

ADOCの最初の論文では，”ADOC is a useful and acceptable tool for both clients and occupational therapists in shared decision-making in occupation-based goal setting. ”という記述があるが，Fisherが唱えた分類からすると，ADOCを使用した面接評価は”occupation-focused”であると考えられる．

Fisherは，全編にわたって作業を中心とする概念（occupation-centred）の重要性について説いており，この概念が作業を基盤とした実践（occupation-based），あるいは作業に焦点を当てた実践（occupation-focused）において，私たち作業療法士が何をすべきか，その専門性を導いてくれるとしている．実際の臨床現場では身体機能の向上やADL自立度の向上が急務とされることがあり，作業そのものに取り組むことが困難なケースが多い．しかし機能訓練やADLの動作練習でも，まずは作業を中心とする概念（occupation-centred）をクライエントと作業療法士が共有することが重要であると考えられる．介入については，Tromblyのoccupation-as-means, endの考え方が少し包括的で良いかもしれない．


最後まで読んでいただきありがとうございました．