2015年3月27日金曜日

旅に出ます

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まだ喋れもしない三女が僕と手をつないでくれません.tomoriです.


さて,本日11年間住んだ横須賀から宮古島へ引っ越します.で,僕の夢だった車の旅.ゆらりくらりしながら宮古島に帰ることにしましたー.あはは(笑)


購入したのは中古のエクストレイル!
→買って気づきましたが,これ結構燃費が悪い(笑)




天井にはルーフテント!
→旅先でお友達が泊めてくれて,車中泊よりも友達の家に泊まるほうが多く,テント買う意味ね〜,みたいな(笑)



挙句の果てには,引っ越しの準備で旅先どこに行くのかすら調べていない(笑)

まぁこんなゆるい感じの無計画旅行です.とにかく先日痛めた首が持ってくれるといいのだけれども.


神奈川ー浜松ー伊勢神宮ー岐阜ー京都ー兵庫ー鳥取ー直島ー香川ー愛媛ー大分ー熊本ー長崎ー鹿児島かなぁ.途中変更あるかもしれません.

お薦めのスポットとかご飯とかあったら,教えてください.

ではでは.ゴミ捨ていかなければ(笑)






2015年3月17日火曜日

回復期リハ病棟のマルメによって得られるものがあるはず.

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長年使った愛車,ベビーカーを手放し,中古車を買いました.tomoriです.

回復期リハ病棟の算定上限「3か月に」

武久会長、リハは入院基本料に包括を

しかし会長!色んな事を思いつきますね〜(笑)先日澤田さんと話してたリハも入院料に包括されるべき、DPC,つまりマルメになるんじゃないかという予見。でも先々避けられないでしょう。

前回も少し書きましたが、(「報酬」がついた生活行為向上マネジメントが今後どうなるか予測してみた),確かに単位を稼ぐために,節操のないリハが展開されてる事実はあります。まぁ自分で自分の首を絞めてるようなものなのでマルメも仕方ないでしょう。ただ、いま作業療法は回復期のおかげで就職先がたくさんあるのですが、回復期がマルメになると多くの人が確実に職を失う,就職できなくなる,と安易に想像しますが,本当にそうでしょうか? 地域にはまだまだ作業療法士は不足していますよ.

既得権利を主張するだけの活動をするより、お上の声を早く知って対策を考えたり、という場当たり的な対応じゃなくて、回復期が3ヶ月になる,マルメになることを想定した上で、どうやって有利に交渉を進めるのか。その視点に早く切り替えたらいいのにな、と思います。


研究面: 政策前に効果検証をする
  • 効果検証のための研究費をとる
  • 共通の効果指標を作る

教育: 供給過多・偏り
  • 養成校増設を制限する
  • 国家試験受験資格が無くても卒業できる仕組みを作る
  • 医療での臨床実習1/3を撤廃する
  • 地域の科目を増やす

臨床: セラピストの権限拡大
  • セラピストが訪問、通所サービスを開設できるようにする
  • 老健の専従枠を増やす
  • 地域包括で専従枠を作る

などなど、特に作業療法士は回復期の365とか充実加算とかで,地域において人材が不足しているので,マルメを利用してもっと上手に交渉できるんじゃないかなぁと思います。

でも原則として、厚労省も協会も、ちゃんとした臨床試験に基づいてない方策決定はやめたほうがいいですよ。生活行為も認知症初期集中もそう。効果があるのか無いのか現時点で分からないのに政策が先に動く。もちろん全てのことはやってみるまで分からないんですが、もっと前準備はできるはずです。100歩譲って,そもそも何で効果を測るのかぐらいは決めとかないと、フィードバックが効かないので、政策動かしながらでも改善する方向には向かいませんよー(笑) 2025年に向けて待った無しを免罪符に、あれこれ振り回すのはやめてほしいものですね。

最後まで読んで下さり,ありがとうございました.



政策動かせるポジションにいる方や,これから動かそうと思っている方は,このくらいは勉強されたほうがよろしいかと思います.政策での意思決定における統計学・疫学の応用がよく分かります.







2015年3月11日水曜日

「報酬」がついた生活行為向上マネジメントが今後どうなるか予測してみた.

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もともと読書好きの長女ですが,学校で「本を沢山読んだ人に賞を与える」というシステムが導入されたために,数を稼ぐためにペラペラの漫画ばかり読むようになって,ややキレ気味のtomoriです.


いま医学書院から出版予定の竹林さんの著書「行動変容を導く上肢機能訓練ー脳卒中上肢麻痺に対する訓練戦略」の分担部分(目標設定)を執筆中です.先日,寝ぐせを直そうと頭をゴシゴシしてたら,首を痛めてしまい,3日間何もできなかったので,昨日から残業です(笑)



1. 目標設定と動機付け

さて,目標設定には,最初の方向付けと成果検証という側面があります.成果を検討する際,行動変容を重視したアプローチでは内的動機付けを意識した関わりをします.つまり,内的動機付けでは,その行動をしていること自体が報酬(有能性,行動の熟達など)になりえるかどうか重視します.フローとも関連しています.(つまりはうちの娘が読書を楽しんでいる時です)

一方,外的動機付けでは外部から報酬(評価,褒める,賃金など)を与えることによって,行動を促します.外的動機付けは,確かに行動変容を促すこともありますが,さまざまな研究によって,ネガティブな面が大きいことが示唆されています.第一に,報酬を得る間はその行動を頑張って継続するけども,報酬がなくなったら一気に行動に興味がなくなります.第二に,それが倫理的に反することであっても,報酬を得るために最短の方法を探そうとする,ということです.(うちの娘がペラペラな本を読むようになったことです)

2. 動機付けと診療報酬の関連

この報酬の仕組みって,リハの仕事と多いに関係あるんですよ.例えばリハにおける単位制の導入です.あの制度の本質は,これまで何名も同時進行で患者さんみてて大変でしたね,マンツーマンの時間を補償するので,じっくり創造的なリハビリテーションを展開してくださいね,ということだったと思うのですが,あくまで印象ですが.特に介護保険領域においては,単位を稼ぐために更にベッドに並べて寝かせて順番に同じような訓練をしている人が多くなってないですか? 稼ぐためには個別性は邪魔です.報酬を追求する経営視点でいえば,誰でも同じものをたくさん提供するほうが効率良いですから.プラットフォームの端から端まで患者さん寝かせて同じROM訓練をし,マシンの負荷量を利用者に合わせることが個別性の尊重です,という具合が最も儲かります(笑) ※これは現場で汗水流している人を責めているわけではありません.そういう仕組みを作っている人は非難しています(笑)

3. 報酬がついた生活行為向上マネジメントの今後

それに派生して,僕が今危惧しているのは,生活行為向上に点数がついたことです.言い換えると,それまで療法士が自分自身の使命感や有能感をもって頑張ってやってきた「作業に焦点を当てる」という,内発的動機づけに基づく行為に,点数がついたということです.これからは利用者さんの生活を見るより,点数を取ることが目的になるでしょう.よって,これまで患者さんのためにと思って時間外にでも会議を開いてきた人も,時間内にどうにか収めよう,1回やればいいや,ということになるでしょう.あの患者さんは対象外だから,作業に焦点を当てた介入するのはやめようということになるでしょう.これまで「作業に焦点を当ててない」人たちも当てるようになるシステムだとか言われてますが,そんなはずはありません(笑) 点数を稼ぐことが目的なので,より個別性に対応しないですむマネジメントが横行することでしょう.短い歴史をみても,デイケア,デイサービス,訪問,サ高住… 全てそうでしたから(笑) ADOCも,より効率性のために使われるようになるんかなぁ...

とかく,生活行為を算定する予定のとこの管理者は,部下が報酬を意識せずに生活行為マネジメントを実践できるマネジメントをしてくださいね.その補償なしには,このシステムはほぼ成功しないでしょう.

あ,この辺を上手くやっているのは,原田伸吾くんたちのデイサービス「つむぎ」です(注:デイサービスで生活行為は算定できません.算定できなくても彼らはちゃんとやってます) 彼らのデイには「押し付け」がありません.スタッフ,利用者の内的動機付けに基づいて,様々な作業が展開されています.その場にいる全員が作業を楽しんで,笑顔が絶えません.もちろん開設から定員はすぐに埋まり,規模も拡大中だっけな(こんな話はいらんかww).僕も友達多いほうだと思うけど,彼ほどバランスよくマネジメントしてる人は見たことありません.まだ広報はしてないっぽいのですが,噂では近々に福岡の勉強会でしゃべるらしいのでチェックしてみてください.たぶん病院に所属する方でも参考になると思いますよ.


4. 楽しく作業療法をしよう!

何度でも繰り返します.僕らADOC projectは,「クライエントと作業療法士が楽しく作業療法をすること」を重視しています.それは,いったん自分たちのしていることが報酬に左右されてしまうとクリエイティビティが下がってしまう,すなわち作業療法の一番の良さが奪われてしまうことと等しいと思っているからです.

報酬(給料など)は大事です.でも最も大切なことは,クライエントと作業療法士が楽しく生きるために,頭と体と時間を使うことです.かのReillyも言ってますが,そこからブレてはいけません.専門職がクリエイティビティになれば,ちゃんとそれに見合った報酬はついてきます(たぶんww 原田くんにように).報酬先行では,クリエイティビティが働きにくい→誰でもできる仕事→コモデティ化→結果報酬も増えません(笑)この辺は,「士」がつく職業のコモディティ化 でも書きました.



あーーー,せっかく早起きしたのに執筆進んでない〜(笑) これはタカシくんのプレッシャーがあるから外的動機付けが強い作業なんよね〜(笑) まいいや(笑) 

ではでは.これにて.
最後まで読んで下さりありがとうございました.


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